Derribando mitos sobre los miomas (fibromas) uterinos: ¿es siempre necesario operar?

Derribando mitos sobre los miomas (fibromas) uterinos: ¿es siempre necesario operar?
2015-09-11
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Derribando mitos sobre los miomas (fibromas) uterinos: ¿es siempre necesario operar?

Pese al temor que genera este tema, una de cada cuatro o cinco mujeres desarrolla fibromas. Cómo se detectan. ¿Es la cirugía necesaria en todos los casos?

¿Es común tener un fibroma?

  •  “¨Miomatosis¨, ¨mioma uterino¨ o ¨fibroma uterino¨ (el más conocido por la gente), son términos con los que se nombra a estos tumores benignos que se desarrollan dentro del útero”.
  • “Por la naturaleza que tiene el músculo uterino, que debe adaptar su volumen en forma drástica cuando la mujer queda embarazada, ocurre que en ocasiones sus células pierden el control y producen pequeños tumores benignos: estos son precisamente los llamados miomas, o fibromas”.
  • “Muchas mujeres se asustan inmediatamente al escuchar estos términos, pero hay que decir que es normal tener un mioma. Son tan comunes que una de cada cuatro o cinco mujeres llegan a desarrollarlos (entre un 20% y un 25%).
  • “La palabra ‘tumor’ asusta, pero en realidad es parte de la normalidad. Los miomas son biológicamente tumores, pero si hablamos con término s poco médicos se trata ni más ni menos que de pequeñas bolas de tejido que se desarrollan en el ámbito del útero”. 
  • “El mioma es ¨estrógeno dependiente¨, es decir que crece dependientemente de esta hormona femenina, y por eso su aparición es más común durante el tiempo de la vida reproductiva de la mujer. El mioma, de hecho, es típico de la tercera y cuarta década de la vida”.
  • “Se cree que hay una cierta predisposición familiar a desarrollar miomas, pero ésta no es tan marcada como en otras patologías. Sí es cierto que hay pacientes que tienen más predisposición a la miomatosis múltiple que otras: existe la paciente que tiene un mioma pero aislado, y nos encontramos con pacientes que generan múltiples”. 
  • “No existe una causa particular ni una condición en cuanto a hábitos de vida que condicionen su desarrollo”.

Manifestaciones y detección

  • “La mujer tiene que ir todos los años al ginecólogo, y sólo de esta manera tendremos la opción de hacer un diagnóstico temprano, cosa imposible si no se realizan los controles anuales. En la práctica la realidad ya no es como antes, cuando la mujer llegaba al consultorio con un mioma de 10 centímetros; esos, en rigor, son casos aislados, más bien producto de la falta de control por parte de la paciente”.
  • “El mioma se detecta en el examen ginecológico, cuando se realiza tacto vaginal, o con una ecografía transvaginal que se pide de rutina en la actualidad. Por eso es importante que la paciente entienda que la consulta no es sólo el Papanicolaou y nada más”. 
  • “El mioma no genera problemas por ¨estar¨, sino por ¨dónde está¨. En este sentido existen tres tipos de miomas, según su ubicación. Éstos pueden ser:

Miomas submucosos, que son los que crecen hacia adentro de la cavidad del útero; 

  1. Miomas intramurales, que están metidos en el espesor de la pared del útero;
  2. Miomas subserosos, que crecen hacia afuera del útero. 
  • “En el caso del mioma submucoso, casi el 100% de éstos tiene manifestaciones clínicas. Si es subseroso, prácticamente la totalidad de las pacientes no se dan cuenta de que lo tienen. Y si es intramural, probablemente un 20-30% de los casos tendrán manifestaciones clínicas o molestias, según el tamaño”.
  • “La existencia de un mioma puede generar mayor dolor menstrual, porque el útero se contrae y esto puede generar molestias. En algunos casos, en tanto, puede haber sangrado entre las menstruaciones, que se llama ¨spotting¨, o manchado fuera  del período de menstruación. Lo habitual es que generen mayor cantidad de sangrado menstrual que lo normal”. 
  • “El 50% de los miomas incrementan su tamaño durante el embarazo. Y cuando crecen pueden sufrir un infarto en su interior, lo que resulta muy doloroso. Esto no supone un riesgo para el embarazo, pero es muy doloroso y a veces es necesario internar para calmar el dolor”.
  • “Un mioma debe ser operado si continúa su crecimiento en el tiempo, o si causa sangrado excesivo o algún otro tipo de problema que ponga en riesgo la salud”.

La visión médica actual 

  • “Años atrás, los cirujanos operábamos todos los miomas con los que nos encontrábamos. Con el tiempo, y el avance de las investigaciones, se fue conociendo con mayor exactitud la biología de éstos, y comprobamos que gran cantidad de casos no requieren cirugía. Sin embargo todavía persiste una tendencia a operar todos los casos, lo cual no es necesariamente positivo para el paciente, y por ello es necesario asesorarse correctamente”.
  • “Los únicos miomas que deben ser operados sí o sí son los sub mucosos; sobre esto no hay ningún tipo de discusión. Éstos miomas distorsionan la cavidad del útero, y deben ser necesariamente extirpados, por sus dos principales efectos negativos: 
  1. Aumentan la cantidad de sangrado: el útero tiene más contractilidad porque lucha contra ese cuerpo extraño que no le es normal, y además genera un crecimiento mayor del endometrio por lo que la paciente sangra más. 
  2. En algunas mujeres causa infertilidad: un mioma submucoso puede impedir que un embrión se implante; es algo parecido a un DIU. También puede ocurrir que si el embrión se implanta, éste tenga más posibilidades de desimplantarse, es decir, de sufrir un aborto espontáneo.   
  • “Los miomas intramural y el subseroso, en tanto, son o no operables de acuerdo a su tamaño y a la clínica de la paciente. Por ejemplo, a un mioma subseroso de 3 o 4 centímetros que no está creciendo y no le causa trastornos a la paciente, no hay necesidad de operarlo y esa paciente puede embarazarse sin mayor problema,”. 
  • “Si, en cambio, además de tener los miomas la mujer tiene aborto a repetición o tiene esterilidad sin ninguna otra causa que lo explique, entonces sí será necesario operarla porque probablemente ese mioma sí tenga alguna relación con estas situaciones”.

Cirugía, ¿sí o no?

  • “La pregunta es ¿por qué no operamos todos los miomas que vemos?”. 
  • “En primer lugar, porque toda cirugía es una agresión, y para que esta agresión cause realmente un beneficio tiene que haber una justificación”.
  • “Segundo, porque en la mayoría de los casos para sacar un mioma hay que hacer una incisión en el útero, que deja una cicatriz, por lo cual la paciente en embarazos futuros debe recurrir casi siempre a cesárea, ya que la cicatriz puede romperse en un trabajo de parto”. 
  • “En una cesárea se realiza una incisión de grandes dimensiones para que el bebé pueda nacer;  pero cuando el útero involuciona ésta se reduce a no más de un centímetro. En el caso de una incisión para extraer un mioma, si bien ésta es pequeña -tiene 2-3 centímetros-, dicha cicatriz queda en el útero y el problema es que si a futuro la paciente se embaraza, no podrá ir a trabajo de parto convencional.
  • “En otras palabras, si opero un mioma injustificadamente y tengo que hacer una incisión en el útero, estoy condenando a esa paciente a una cesárea en caso de embarazo. Por eso es tan importante ser cuidadoso a quién operamos y cuándo”. 
  • “Diferente es el caso de un mioma que está dentro de la cavidad del útero. Como hoy disponemos de la histeroscopía, que consiste en operar mediante un endoscopio desde adentro de la cavidad del útero, en estos casos no es necesario realizar incisiones, por lo que mantengo la integridad de la pared del útero. El útero no queda con consecuencias y entonces la paciente puede tener un parto normal tranquilamente. Es el mioma más sintomático pero el que menos consecuencias tiene después de la operación”.
  • “La operación de los otros tipos de mioma depende de su tamaño y manifestaciones. En los miomas muy grandes a veces hay que hacer una cirugía convencional tipo cesárea para poder suturar bien ese útero”. 
  • “Es importante decidir a quién operar, y cuando el profesional realiza el procedimiento dejar bien restablecida la anatomía de ese útero para que no haya riesgo en un embarazo futuro”.

Cuándo sacar el útero

  • “Un concepto que está arraigado en el saber popular, es que ante el problema de sangrado de útero en una paciente que ya ha tenido hijos, es necesario que el mismo sea extirpado. En realidad, con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, es cada vez más raro –o menos necesario- realizar una histerectomía”. 
  • “Es común en el pensamiento del paciente, y de muchos ginecólogos de la vieja escuela, que si el mioma está creciendo hay que sacar el útero. Sí es cierto que existen casos en los que no hay otra solución más que sacar el útero, pero hoy disponemos de muchas alternativas intermedias, menos agresivas y con menos consecuencias para las pacientes, porque sacar el útero no es algo inocente”.
  • “Podemos elegir sacar el mioma pero también, si éste no está creciendo en el tiempo y el único problema que genera es sangrado, es posible colocar un DIU con progesterona, siempre que la paciente no tenga deseo de quedar embarazada. Esta herramienta, que no requiere cirugía, atrofia el endometrio, evitando así el exceso de sangrado aunque el mioma no sea extirpado. En este caso puedo solucionar el problema de la paciente sin necesidad de operarla”.

Riesgos de no tratar un mioma que crece en el tiempo 

  • “El mioma que crece en el tiempo debe ser retirado por el hecho de que no podemos estar totalmente seguros de que se trate de un mioma hasta sacarlo. En su lugar, podríamos estar frente a un sarcoma, es decir, un tumor maligno (1 de cada 1.000 supuestos miomas puede serlo)”.
  • “En algunos casos el mioma muestra un patrón de crecimiento hasta un determinado tamaño, hasta que detiene su marcha; esto no genera problemas. Pero si el mioma sigue creciendo, corro el riesgo de que en vez de hacer una cirugía pequeña a futuro, tenga que operar a futuro un mioma de grandes dimensiones, con mayor pérdida de sangre y en forma más invasiva para la paciente”

 Procedimientos y recuperación

  • “Si el mioma es submucoso, el tratamiento ideal a aplicar es la histeroscopía, que es una cirugía ambulatoria, o sea que se opera a la paciente a la mañana y a la tarde ésta se va a su casa, sin ninguna incisión”. 
  • “Hay miomas submucosos que son tan grandes que requieren más de una intervención. Esto es porque por vía histeroscópica no es posible sacar miomas muy grandes en una sola vez, entonces a veces después es necesario hacer un segundo procedimiento para sacar el resto. Es un procedimiento rápido en cuanto a la recuperación, la paciente puede estar haciendo gimnasia a los 3 días”.
  • “La vía laparoscópica, en tanto, que es la cirugía que se realiza con pequeñas incisiones para miomas que están por fuera del útero (intramurales y subserosos), también es un procedimiento ambulatorio, salvo excepciones (miomas muy grandes, o miomas que hayan requerido transfusión porque sangran mucho). Es un poco más dolorosa que la histeroscopía pero es una cirugía que permite reinserción en la vida laboral y actividad física en una semana”. 
  • “Si se realiza, en cambio, una laparotomía (cirugía convencional, con cicatriz tipo cesárea), ya sea por no tener el cirujano formación para hacer miomectomía por video o porque el tamaño del mioma no permite operación por video, la paciente siempre queda internada dos o tres días, la reinserción en la vida laboral es en dos semanas, y la práctica de actividad física puede retomarse recién al mes”.
  • “Es importante destacar que en la actualidad está de moda, aunque no debería estarlo, la embolización de los miomas. Este es un procedimiento que consiste en colocar un catéter por vía arterial, llegar a la arteria uterina y colocar una sustancia que tapa la arteria y que le quita la irrigación a ese mioma. Esto sí sirve en pacientes que son inoperables (por ejemplo, una mujer con problemas cardíacos o de alto riesgo para una anestesia general). Pero este es un tratamiento de excepción, y nunca es el primer tratamiento. Además es tremendamente dolorosa porque causa un infarto, no en el mioma sino en gran parte del útero; en definitiva, no es un procedimiento poco invasivo. Además, la paciente que ha recibido embolización previa, no puede embarazarse con posterioridad”.

Embarazo luego de la cirugía

  • “Una pregunta muy común que nos hacen las pacientes es cuánto tiempo debe pasar después de una operación para pensar en un embarazo. Muchas pacientes creen que dos o tres años, pero lo cierto es que en seis meses la cicatriz tiene su mayor fuerza tensil, o sea que de ese tiempo en adelante la paciente puede embarazarse”.
  • “Una paciente que fue a una embolización, en tanto, no se debe embarazar posteriormente nunca más”.

 

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